Technique :

On réalise l'échographie chez un patient en décubitus dorsal, les bras rélévés en arrière de la tête. On utilise une sonde dont la plage de fréquences se situe entre 3 et 5 MHz. L'utilisation d'une sonde de 10 MHz améliore la résolution spatiale ; elle est possible chez les sujets minces ou les enfants, et indispensable pour l'étude de la pathologie digestive.

L'étude de la racine du mésentère peut se faire en réalisant une coupe axiale à la hauteur de la pointe de l'appendice xyphoïde. Dans les cas où les gaz digestifs du colon transverse gênent l'exploration, une hyperpression ou l'expiration profonde du patient peuvent améliorer la visibilité.

Apparu récemment, le mode "Harmonique tissulaire" facilite l'exploration du mésentère en accentuant le contraste entre les tissus. Le mode Doppler (couleur, pulsé, énergie) permet d'étudier la vascularisation du mésentère.

Figure 25 : Coupe axiale épigastrique obtenue en utilisant une sonde de 3,5 à 5 MHz en mode THI.
1 Artère mésentérique supérieure (le contour hyperéchogène est moins caractérisé en mode THI).
2 Veine mésentérique supérieure s'abouchant dans le tronc porte
3 Veine splénique
4 Veine rénale gauche dans la pince aorto mésentérique
5 Aorte
6 Veine cave inférieure

Résultats :

Vaisseaux :

- On visualise dans la plupart des cas l'origine de l'artère mésentérique supérieure et l'abouchement de la veine mésentérique supérieure dans le tronc porte.

La veine mésentérique supérieure est ovoïde, hypoéchogène, dépressible, située sur le versant droit de l'artère mésentérique supérieure.

L'artère mésentérique supérieure est circulaire, également hypoéchogène, mais présente un net renforcement hyperéchogène de son contour (figure 25). Le caractère dynamique de l'examen permet de balayer le trajet de l'artère mésentérique supérieure et de rechercher une variante anatomique possible (a. hépatique droite ; inversion).

L'examen Doppler couleur, pulsé et "énergie" des vaisseaux mésentériques (figure 26) permet de différencier avec certitude les structures veineuses et artérielles (en cas d'examen difficile) et d'apprécier une sténose, des turbulences artérielles, la présence d'un thrombus ou encore d'une hypertension portale, de varices mésentériques.

Figure 26 : Echographie doppler "energie" des vaisseaux mésentériques. Coupe axiale
A noter de nombreux ganglions mésentériques (lymphome)
1 Artère mésentérique supérieure
2 : Ganglions
3 : Graisse mésentérique

Graisse :

- La graisse mésentérique présente une échostructure globalement hypoéchogène ; hétérogène, d'aspect stratifié (les feuillets péritonéaux apparaissant comme hyperéchogènes - figure 34). La pression de la sonde sur l'abdomen permet d'en apprécier la depressibilité. On la visualise principalement quelques centimètres en aval de la racine du mésentère et en fosse iliaque droite. Son étude en périphérie se fera à l'aide d'une sonde de haute fréquence.
De multiples pathologies peuvent en modifier l'échostructure : quelle que soit son origine ; un état inflammatoire de la graisse mésentérique se traduit échographiquement par un aspect hyperéchogène et " lissé " de celle-ci ; par une diminution de sa depressibilité.(figure 27).

Ganglions lymphatiques :

- Les ganglions mésentériques ne sont visibles à l'état normal qu'à l'aide d'une sonde de haute fréquence. Lorsqu'ils sont tuméfiés, ils peuvent apparaître comme hypoéchogènes, gardant quelquefois un centre discrètement isoéchogène. L'utilisation du mode Doppler de puissance (énergie) permet d'en apprécier l'hypervascularisation mais aussi de les différencier des stuctures vasculaires (figure 26). Leur taille varie de 2 mm à plusieurs centimètres (1,5 à 3).

Nerfs :

- Les structures nerveuses ne sont pas décelables à l'heure actuelle.

Autres :

- On recherchera la présence d'un épanchement péritonéal.

 

Figure 27 : Appendicite aiguë. Coupe échographique oblique vers le bas et le dehors en fosse iliaque droite obtenue à l'aide d'une sonde de haute fréquences.
1 Appendice tuméfié, non compressible, douloureux, hyperhémié.
2 Graisse mésentérique " lissée " dont on ne distingue plus les stratifications. Il est banal d'observer des adénopathies dans ce contexte.

Notez l'aspect hyperéchogène du péritoine et le caractère hypoéchogène de la paroi musculaire. (THI)