Pathologie mésentérique
Anomalies de Rotation du mésentère

Absence ou un arrêt de rotation de l’anse intestinale primitive lors du développement embryonnaire. Ce défaut est toujours congénital, mais n’est pas forcément symptomatique si le transit est possible. Elles peuvent dans certains cas se traduire par une occlusion intestinale aiguë sur bride ou volvulus. Le risque d’une occlusion diminue avec l’âge, mais il n’est pas rare de découvrir ces anomalies à l’âge adulte devant un tableau d’occlusion intestinale aiguë haute. Ce type d’anomalie serait présent chez 0,2 à 0,5% de la population.

Circonstances de découverte en Imagerie médicale:

Chez l’enfant : de plus en plus souvent chez un enfant asymptomatique chez lequel on réalise une échographie abdominale (la position des vaisseaux mésentériques doit être systématiquement recherchée en échographie pédiatrique). Un transit oeso gastro duodénal ou un lavement peuvent confirmer le diagnostic. En cas de syndrome occlusif haut (vomissements bilieux ; arrêt des matières et des gaz tardif, douleurs abdominales ; voire inhalation méconiale en période néonatale) , il faut suspecter un volvulus du grêle (voir encadré). (figure 45)

Chez l’adulte : c’est le plus souvent une découverte fortuite lors d’une échographie ou d’un scanner. Devant un tableau d’occlusion haute, on peut suspecter la présence d’une Bride de Ladd. Dans certains cas, la tomodensitométrie peut être prise en défaut et la réalisation d’un transit aux hydrosolubles peut tout de même s’avérer pertinente chez l’adulte.



Figure 40 : Rappel de la disposition normale du tube digestif.

Absence totale de rotation

L’anse primitive reste sagittale. C’est une anomalie exceptionnelle décrite dans certaines omphalocèles ou laparoschisis.

Arrêt de la rotation à 90° : Mésentère commun complet

Le colon reste à gauche ; le grêle est disposé à droite de la ligne médiane. Le caecum est en position antérieure ; médiane avec, particularité à noter, un appendice sur son versant droit. Le duodénum ne passe pas dans la pince aorto mésentérique. (figures 41 et 42)



Figure 41 : Mésentère commun complet


Visualisez la série entière avec le cine-loop... (AVI ou QuickTime)
Figure 42 : A gauche : TDM abdominale – coupe axiale en L1 : Veine mésentérique supérieure en position anormale. (à gauche alors qu ’elle se place à droite chez le sujet normal)


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Figure 43 : Polysplénie. Patient transplanté (diabète - cf pancréas court) On peut observer ici un syndrome polymalformatif associant:

image 1] Continuation azygos * ; les VSH se jettent dans l ’oreillette droite (pas de VCI rétro hépatique)
image 2 ] Polysplénie
images 3 et 4 ] Veine porte préduodénale et pancréas court
image 5] Absence de passage du duodénum dans la pince aortomésentérique secondaire à une malrotation intestinale complète ; atrophie rénale par IR

Anomalies à rechercher en cas de mésentère commun (syndromes polymalformatifs):

- Polysplénie,
- Situs inversus,
- Veine porte pré-duodénale,
- Continuation azygos,
- Atrésie ou sténose duodénale,
- Hernie diaphragmatique,
- Atrésie du grêle,
- Malformations cardiaques,
- Pancréas court

Arrêt de la rotation à 180° : Mésentère commun INcomplet

Le caecum s’est ascensionné vers le haut et la droite ; préduodénal. La dernière anse grêle est donc proche de l’angle duodéno-jéjunal ; et par conséquent, cette disposition est la plus fréquemment rencontrée lors des volvulus, - où la rotation est quasiment toujours horaire (inverse au sens de rotation normal) -. On note souvent la présence d’une bride entre le caecum et la paroi abdominale supéro latérale droite (figures 44, 45 et 46) . Cette bride péritonéale est nommée communément « Bride de Ladd » ; bien connue des chirurgiens. Elle croise le deuxième duodénum et peut être responsable d’une occlusion intestinale aiguë haute chez un patient adulte auparavant asymptomatique. (figure 46).

Figure 44 : Mésentère commun incomplet avec bride de Ladd (d'après Poirier)

Figure 45 : Mésentère commun incomplet avec bride de Ladd compliquée d'un Volvulus du grêle (d'après Poirier)

 

Figure 46 : Homme de 50 ans ; occlusion haute. Bride de Ladd de découverte tardive Transit oesogastroduodénal aux hydrosolubles.
A gauche (face) : Blocage net du transit en regard du 3ème duodénum
A droite (3/4) : Passage intermittent filiforme. Confirmation opératoire.

Signes échographiques du volvulus en radiopédiatrie :

- Signe du tourbillon (« Whirlpool sign ») : enroulement de la veine mésentérique supérieure autour de l’artère visible en temps réel en suivant l’axe de l’artère mésentérique supérieure. Sensibilité : 75 à 85% des cas de volvulus.

- Epanchement péritonéal : de faible abondance.

- Pseudo-masse mésentérique : enroulement de plusieurs épaisseurs graisseuses.

- Augmentation de l’index de résistance (>0,90) de l’artère mésentérique en Doppler pulsé.

Caecum mobile non accolé ou ectopique

Variante à minima. Le caecum ne s’est pas positionné en fosse iliaque droite.

Rotation inverse

Exceptionnelle ; on peut la rencontrer en cas de situs inversus.